Шустов аутоагрессия суицид и алкоголизма

Доктор медицинских наук Д. И. Шустов на протяжении ряда лет плодотворно занимается разработкой и внедрением в наркологическую практику терапевтических методов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных алкоголизмом. Книга «Аутоагрессия, суицид и алкоголизм» содержит статистические данные, раскрывает теояретические подходы к проблеме и дает практические рекомендации клиницистам.

Содержание:

ПРЕДИСЛОВИЕ. 3 ГЛАВА 1. АУТОАГРЕССИВНОСТЬ И ИЛЛЮЗИЯ БЕССМЕРТИЯ. 7 ГЛАВА 2. АУТОАГРЕССИВНОСТЬ: ТЕОРИЯ И ПРЕДСТАВЛЕННОСТЬ В КЛИНИКЕ. 16 ГЛАВА 3. CУИЦИДАЛЬНОЕ И НЕСУИЦИДАЛЬНОЕ АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ. 28 3. 1. Суицидальное аутоагрессивное поведение при алкоголизме. 28 3. 1. 1. Зависимость числа суицидов и насильственной смертности от употребления алкоголя. Суицидальные свойства алкоголя. 28 3. 1. 2. Теории, объясняющие суицидогенность алкоголизма. 32 3. 1. 3. Клиника суицидального поведения при алкоголизме. 35 3. 2. Алкогольный завершенный суицид. 36 3. 2. 1. Трансакционный анализ. 46 3. 2. 2. К теории завершенного суицида. Сравнительный анализ предсмертных писем суицидиентов и парасуицидиентов. 52 3. 3. Алкогольные парасуициды. 63 3. 3. 1. Клинические варианты парасуицидального поведения. 64 3. 3. 2. Клинический, социальный и демографический аспекты алкогольного парасуицидального поведения. 68 3. 3. 3. Особенности острого похмельного статуса (ААС, алкогольные психозы) у алкогольных парасуицидентов. Варианты отношения к смерти в состоянии острого похмельного статуса. 74 ГЛАВА 4. НЕСУИЦИДАЛЬНОЕ АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ. 81 4. 1. Метод психотерапевтического интервью для выявления аутоагрессивных тенденций в психике. 91 4. 2. Результаты исследования и статистический анализ. 95 4. 2. 1. Группа семейной аутоагрессивности (СА). 98 4. 2. 2. Группа соматической аутоагрессивности (СомА). 101 4. 2. 3. Группа выраженного рискованного поведения (РА). 106 4. 2. 4. Группа с антисоциальным поведением (СоцА). 110 4. 2. 5. Группа с аутоагрессией в профессиональной сфере (ПА). 113 4. 2. 6. Группа с двойным диагнозом (ДА). 118 4. 3. Сценарии жизни и аутодеструктивные сценарии больных алкоголизмом. 123 ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ. 131 5. 1. Сществующие подходы к психотерапии аутоагрессивного поведения. 131 5. 2. Антиалкогольная терапия и аутоагрессия. 136 5. 2. 1. Метод базовой психотерапии алкогольной зависимости. 137 5. 3. Контрактный метод в наркологии. 144 5. 3. 1. Антисуицидальные контракты. 148 5. 4. Специфические методы психотерапии аутоагрессивных тенденций при алкоголизме. 155 5. 4. 1. Соприкосновение с темой смерти. 157 5. 4. 2. Сценарный анализ «Не живи!». 158 5. 4. 3. Терапия актуальных невротических переживаний. 163 5. 5. Аутоагрессия при алкоголизме: конфликт в духовной сфере. 166

3.2. Алкогольный завершенный суицид

Нами исследовался массив 80 % завершенных суицидов в Рязанской области. Исследование проводилось путем анализа 256 материалов уголовных дел, возбужденных органами МВД по факту самоубийства и впоследствии закрытых за отсутствием состава преступления (так называемые «отказные дела»).

Методологический прием ретроспективного восстановления событий на основе анализа материала, относящегося к самоубийству, носит название метода «психологической аутопсии» (Shneidman, 1981). Подобного рода работа проводилась ранее А. Г. Амбрумовой с соавт. (1981) по выделенным ими собственным критериям, включающим социальнодемографические показатели, нозологическую трактовку, причины и мотивы самоубийств и проч.

Уголовное дело заводилось после сообщения о суициде гражданами или медицинским учреждением. Следовал выезд на место происшествия, где производилось подробное и детальное описание местоположения трупа и его внешнего вида. Далее документировались показания близких покойного и свидетелей. Обычно уголовное дело завершал акт судебно-медицинского исследования трупа со стандартным описанием хода и результатов вскрытия. Если покойным были оставлены предсмертные письма, то подлинники их приобщались к делу.

Мы анализировали завершенные суициды по следующим группам факторов:

1) социально-демографическим (район проживания, возраст, профессия, пол, семейное положение, наличие или отсутствие детей);

2) клинико-нозологическим (предположительный диагноз психического расстройства, способ совершения суицида, месяц, день недели и время суток, наличие предсмертного письма, признаки опьянения или абстинентного синдрома, наличие алкоголя в крови и моче, степень опьянения, предполагаемая причина суицида и его мотив, наличие аутоагрессии в анамнезе, наличие фактора одиночества);

3) соматическим – по результатам вскрытия и свидетельским показаниям (проведение вскрытия, характер питания, соматическая отягощенность, состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мозга, органов выделения, состояние надпочечников как косвенный показатель стрессовой реакции, степень атеросклероза, степень развития «висцерального» алкоголизма, наличие следов оперативных вмешательств, ожогов, отморожений и травм). К патологоанатомическим критериям хронического алкоголизма мы относили: жировой гепатоз, фиброз и цирроз печени, индуративный панкреатит с калькулезом или кистозной дегенерацией, эрозивный гастрит и эзофагит, фиброз мягких мозговых оболочек, атрофию коры головного мозга при расширении желудочков, следы перенесенных травм, ожогов, костных переломов, отморожений (Угрюмов, 1992). Отметим, что большинство патологоанатомических исследований трупов проводилось в центральной медико-судебной лаборатории областного центра, а оценка результатов по актам вскрытий выполнялась совместно с патологоанатомом (кандидатом медиицинских наук И. В. Васиным).

Связь завершенных суицидов с алкоголизмом устанавливалась на основании содержащихся в делах показаний родственников, близких суициденту лиц, соседей, указывавших либо на эпизоды продолжительного запойного пьянства, либо на ярко выраженные симптомы алкогольного абстинентного синдрома, либо на факт наблюдения и лечения у нарколога или в психиатрической больнице по поводу алкоголизма (зачастую эти факты подтверждались справками соответствующих учреждений), либо на факт перенесенного алкогольного психоза или эпизода зрительных галлюцинаций после запоя. Дополнительными, но не основными критериями причисления того или иного случая к «алкогольной» группе служили указания на интенсивное пьянство, проблемы в семье и на производстве, связанные с потреблением алкоголя.

В таблице 3 приведены различия между основной (алкогольной) и контрольной (неалкогольной) группами суицидентов по социальнодемографическим факторам.

Таблица 3

Как следует из таблицы 3, больные алкоголизмом женщины достоверно реже совершают летальные суициды, чем женщины, не больные алкоголизмом и мужчины-алкоголики. По профессиональному и образовательному статусам достоверных различий между группами не имеется. В то же время среди алкоголиков достоверно больше безработных (и неработающих) и меньше вышедших на пенсию, что объясняется возрастанием количества суицидов в контрольной группе по мере старения.

Возрастные данные, представленные графически (рисунок 3), обнаруживают три типичных пика завершенного алкогольного суицида, соответствующие 25–29 годам, 36–39 годам (максимальный пик) и 45–49 годам.

В контрольной группе «пики» фатальной суицидальной активности располагаются более равномерно и соответствуют 30–34 годам, достигая максимума в 55–59 лет; данная кривая имеет тенденцию к возрастанию в послепенсионный период. Подобное возрастное распределение фатальных суицидов соответствует национальным статистическим данным. Фактор супружеской разлуки оказался более значим для алкоголиков, нежели для общей популяции. В контрольной группе наиболее патогенным для мужчин пожилого возраста оказался фактор вдовства. Срок семейной жизни и фактор «наличия или отсутствия детей» достоверно не различались в исследованных группах.

Итак, среди социодемографических показателей наиболее значимыми, характеризующими алкогольный завершенный суицид являются следующие: мужской пол, средний (трудоспособный) возраст, безработица и развод. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об особой социальной значимости суицидологических исследований в наркологии.

Больные алкоголизмом женщины, как и женщины в общей популяции, реже, чем мужчины, совершают фатальные суициды, тогда как их парасуицидальная активность выше. Относительно меньшее количество женщин, больных алкоголизмом и фатально завершивших суицид, по сравнению с женщинами контрольной группы, возможно, объясняется меньшим распространением алкоголизма среди женского населения.

По мнению многих зарубежных исследователей, фактор развода особенно значим для алкогольного суицида, что нашло подтверждение при исследовании алкогольной популяции в России. Заметим, что фактор формального одиночества (не связанного с уходом супруга) не связан со спецификой алкогольного суицида.

Фактор безработицы статистически достоверно характеризовал алкогольную группу суицидентов, будучи вообще-то известным фактором риска и для общей популяции. Возможно, алкогольная специфика этого фактора станет яснее при изложении последующего материала, относящегося к направлениям аутоагрессивности при алкоголизме.

В таблице 4 приведена нозологическая характеристика нашего контингента суицидентов.

Таблица 4

О критериях выделения алкогольной группы было сказано выше. Другие психопатологические группы выделялись методом психологической аутопсии по следующим критериям, приведенным в порядке убывания их значимости: верифицированное заключение специалиста или медицинского учреждения, выданное по просьбе следственных органов; факт лечения у психиатра с указанием диагноза, известного близким суицидента; факт инвалидности по психическому заболеванию (6,8 %); психопатологическая картина, описанная в материалах дела медиками общего профиля (терапевт, медицинская сестра) и свидетелями, долгое время знавшими умершего; фактор возраста для инволюционной патологии.

Как следует из таблицы 2, 38,4 % всех суицидентов не выказывали признаков психической патологии. Достоверность данных, полученных методом психологической аутопсии, сомнительна, поскольку только наиболее яркие случаи попадали в поле зрения следственных органов. Этим объясняется невысокая представленность диагнозов аффективных и личностных расстройств. С другой стороны, факт наличия психического расстройства имел определяющее объяснительное значение для органов МВД и позволял быстро завершить следственные мероприятия и закрыть дело.

В таблице 5 приведены данные, касающиеся факта алкогольного опьянения у больных алкоголизмом и в контрольной группе. Установление этого факта базировалось на следующих критериях, расположенных в порядке убывания их значимости: нахождение алкоголя в крови и (или) моче инструментальным методом в ходе вскрытия; указания судебно-медицинских экспертов на наличие алкоголя в желудке и других органах, определенное органолептически (соответствующая запись в акте судебно-медицинского вскрытия); указания на факт выпивки в предсмертной записке; указания прямых свидетелей на предшествующий самоубийству прием алкоголя.

Таблица 5

Таким образом, в группе алкоголиков достоверно часто суициденты выпивали перед фатальной попыткой, тогда как в контрольной группе алкоголь не употребляли. 22 алкоголика (17,8 %) совершили самоубийство на фоне алкогольного абстинентного синдрома, причем 8 человек из них (6,5 % от всех алкоголиков) совершили самоубийство в состоянии алкогольного психоза.

Интересно, что при определении степени алкогольного опьянения инструментальным методом при аутопсии суициденты указанных групп не различались. Тяжелая, смертельная степень опьянения была диагностирована лишь у одного суицидента из контрольной группы. Эти данные подтверждают мнение о неиспользовании алкоголя как средства самоубийства даже больными алкоголизмом.

В таблице 6 приведены данные, характеризующие суицид с формальной стороны – его способ, время, место.

Таблица 6

Как следует из таблицы 6, наиболее распространенным способом совершения суицида в обеих группах было самоповешение. Несколько реже в группе больных алкоголизмом встречалось отравление химическими веществами, а также имелась тенденция к ограниченному использованию способов ухода из жизни.

Примерно половина суицидентов имела аутоагрессивный анамнез (суицидальные попытки, высказанные вслух мысли и угрозы), о которых родственники сообщили следственным органам: 16,9 % в группе больных алкоголизмом и 12 % лиц из контрольной группы совершали попытки суицида ранее.

Больные алкоголизмом достоверно реже совершали суициды в общественных местах (больница, рабочее место, камера следствия), а также обнаруживали более выраженное стремление совершить суицид в нежилой части дома или квартиры и, наоборот, реже – стремление к совершению суицида под открытым небом (сад, лесополоса). Только 30 % суицидентов пользовались для суицида местами, которые члены семьи активно посещали (гостиная, спальня). В этом контексте заслуживают внимания действия родственников, которые не всегда можно назвать рациональными, когда по обнаружению трупа в жилой части дома или квартиры они перетаскивали тело в нежилую часть, а уже затем сообщали о происшедшем.

Что касается времени совершения суицида, то у больных алкоголизмом определяется тенденция предпринимать попытку самоубийства в утренние часы, что, возможно, связано с особенностями заболевания, а именно – алкогольной депрессией и абстинентным синдромом, наиболее выраженными именно в утренние часы, в момент, когда алкоголь недоступен. Отметим, что только у одного больного алкоголизмом описание психического состояния, на фоне которого произошел суицид, было расценено нами как описание тяжелого депрессивного эпизода.

В нашей выборке фатальным для алкоголиков явилось 19 число месяца, месяц – март, день недели – понедельник, тогда как на месяц июнь и день недели среду, приходилась наименьшая суицидальная активность.

В таблице 7 приведены данные, касающиеся причин и поводов трагического события, а также их связи с алкогольной проблематикой.

Таблица 7

Как следует из приведенной таблицы, в ряде случаев причина суицида не была установлена: суицид носил неожиданный характер, у родственников, свидетелей или представителей органов МВД не было какой-либо убедительной гипотезы случившегося. Подобная картина была чаще зафиксирована в контрольной группе.

«Незначимая» причина достоверно чаще встречалась у алкоголиков, тогда как причины социально-приемлемые и «понятные» (психическая болезнь, тяжелое соматическое заболевание и связанные с ним страдания, старость, одиночество и ощущение ненужности), чаще сопутствовали суицидам в контрольной группе.

Что касается связи причины суицида с потреблением алкоголя, то она достоверно чаще отмечена в группе алкоголиков – у 5 человек, или 4,03 %, из этой группы против 85,7 % лиц контрольной группы такой связи не было выявлено. У большинства суицидентов алкогольной группы не было отмечено какого-либо фона неблагополучия, связанного с причиной суицида, и эта причина целиком вытекала из клинических особенностей алкоголизма. С другой стороны, психическая болезнь неалкогольной этиологии создавала в контрольной группе определенный фон.

Алкогольная болезнь делает достаточно условными всякие попытки сравнения «причины – мотива – повода» алкогольного и неалкогольного контингентов. Это связано с тем, что структура алкоголизма выступает и как глубинный фон неблагополучия, и как мотив, связанный с перипетиями клиники (отсутствие опохмеляющей дозы или развитие депрессии), и как разрешающий «фактор последней капли» (Бехтерев, 1912) (факт принятия алкоголя перед смертью). В контексте этих рассуждений мы сгруппировали материал, учитывая антисуицидальные системы (см. гл. 1 – системы выживания). При этом для больных алкоголизмом оказалась наиболее значимой «патология» в психологической сфере, а наименее значимой – ценностная сфера.

Интересен факт отсутствия патологии соматической сферы у алкоголиков, несмотря на то, что этиловый алкоголь как метаболический яд вызывает известные тяжелые органные поражения.

В таблице 8 приведены данные, характеризующие контингент фатального суицида с точки зрения соматического состояния.

Таблица 8

Таблица 8 демонстрирует, что 49,29 % больных алкоголизмом и 56 % лиц контрольной группы были признаны здоровыми в соматическом отношении людьми. Только 12,67 % алкоголиков и 5,49 % лиц контрольной группы имели хронические заболевания. Двое больных алкоголизмом имели тяжелые онкологические заболевания. Обращает на себя внимание некоторое преобладание больных гипертонической болезнью в группе алкоголиков и больных ИБС в контрольной группе (возможно, в связи с возрастом). Не было найдено различий между группами и по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и степени развития атеросклероза.

Сообщения ряда авторов (см., напр.: Амбрумова, Руженков, 1997) о наличии язвенной болезни как факторе риска аутоагрессивного поведения характеризуют в большей степени феномен парасуицида, нежели завершенного суицида. Только при оценке комплекса изменений по критерию «висцеральный алкоголизм» было отмечено статистически достоверное отличие между группами («висцеральный алкоголизм» умеренной степени выраженности). Обращает на себя внимание и статистически достоверное преобладание лиц с пониженным питанием в группе больных алкоголизмом, что косвенно отражает социальный состав этой группы.

Таким образом, характеризуя феномен завершенного суицида, в частности, у больных алкоголизмом, следует отметить высокую частоту трагической смертности соматически здоровых людей. Еще в 1898 г. Платен («Психология больного») отмечал как характерную черту хронически больных людей, что «даже наиболее нетерпеливые… покоряются своей судьбе, и самоубийства при хронических болезнях встречаются сравнительно редко». Автор объяснял это тем, что болезнь заставляет человека усиленно заботиться о себе: человек привыкает постоянно оберегать себя, и самоубийство в таком случае совершенно неожиданно, противоречит всем приобретенным в течение долгой болезни привычкам.

Автор выражает искреннюю признательность своим учителям – Виктору Ивановичу Григорьеву, Юрию Владимировичу Валентику и Дженни Макнамара, а также жене Светлане за помощь в написании и редактировании книги.

Предисловие

Алкоголизм и связанная с ним повышенная смертность – все более обостряющаяся, тревожная проблема, болезненно значимая для всего мира и для нашей страны (Иванец, 1995; Немцов, 1998). Одной из наиболее трагических ее составляющих является насильственная смертность в результате различного рода аутоагрессивных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев. В популяции больных алкоголизмом насильственная смертность составляет 25 % по сравнению с 7,4 % у лиц общей популяции, а суицидальная смертность колеблется от 7 до 15 % по самым приблизительным данным наркологического учета (Гольдштейн, 1985; Пелипас и др., 1995). Среди популяции суицидиентов доля больных алкоголизмом составляет от 30–43 % до 60 % (Henriksson et al., 1993; Амбрумова и др., 1980), причем наибольшее число суицидальных смертей приходится на мужчин среднего возраста (Жариков и др., 1997). Недавние исследования жизненного риска совершения суицида (Inskip et al., 1988) свидетельствуют о том, что при алкоголизме этот риск составляет 7 %, что превышает соответствующий показатель у больных с аффективными расстройствами (6 %) и шизофренией (4 %). Не менее драматичен «вклад» больных алкоголизмом в число смертей от алкоголь-ассоциированной соматической патологии, бытового и производственного травматизма, автодорожных происшествий. По мнению А. Н. Михайлова и В. С. Ротенберга (1990), повышенная смертность мужчин в сравнении со смертностью женщин обусловлена специфическими для этого пола причинами: алкоголизмом и травматизмом.

И хотя картина возникает удручающая, алкоголизм даже академически не рассматривается как потенциально смертельное заболевание с соответствующими профилактическими и терапевтическими подходами, а многочисленные исследования мортальной алкогольной проблематики скорее отражают факторы интоксикации, нежели динамику самого заболевания и личностную аутодеструктивную преддиспозицию.

В пользу существования подобной преддиспозиции у больных алкоголизмом свидетельствует ряд данных. Во-первых, феномен коморбидности высвечивает связь между алкоголизмом и личностной почвой. Аутодеструктивные личностные типы (расстройство личности с самопоражением – DSM-IIIR или мазохистическое личностное расстройство – МКБ-Х), а также типы, где аутоагрессивность является одним из осевых симптомов (пограничное, зависимое и антисоциальное личностные расстройства – DSM-IV, МКБ-Х) нередко сосуществуют с алкоголизмом. Во-вторых, алкоголизм и его прогредиентная динамика способствуют формированию различного рода кризисных ситуаций, из которых в условиях дефицита позитивных выходов всегда есть известное число негативных деструктивных выходов – «скрытых аварийных люков» (Holloway, 1973). К ним относятся: бегство, опустошающая работа, убийство, самоубийство, поведение жертвы и сумасшествие. В условиях кризиса «аварийные люки» способны актуализироваться. Самоубийство как выход из тупиковой жизненной ситуации патогномонично для зависимых, антисоциальных и пограничных личностей, т. е. для тех видов личностных девиаций, при которых алкоголизация является формой их адаптивного приспособления. В-третьих, воспитание будущих алкоголиков зачастую происходит в «алкогольных» семьях, так что с самого раннего возраста без какого-либо намека на критику будущие алкоголики «наследуют» родительские деструктивные стереотипы поведения, а также разрушительные и несовместимые с личностной гармонией родительские «послания» относительно их (детей) ненужности и ущербности.

Традиционно к «классическим» проявлениям аутоагрессивности при алкоголизме относят суициды, парасуициды и суицидальные тенденции, самоповреждения и токсические передозировки спиртного (Амбрумова, Чуркин, 1980; Трайнина, 1987). Вместе с тем современное понимание аутоагрессивности как осознанного или неосознанного намеренного неблагополучия в различных жизненных сферах – соматической, психосоциальной и духовной, а также многочисленные фактические данные, соотносящие различные проявления поведенческой активности больных алкоголизмом (подвержение себя опасности заражения ВИЧ, употребление технических жидкостей и суррогатов, аутоагрессивное манипулирование автотранспортом в состоянии опьянения и проч.) с динамикой суицидного акта, заставляют по-иному взглянуть на феномен аутоагрессивности алкоголизма, проявляющийся в намеренной cклонности к различного рода неблагополучию. В этом контексте к настоящему времени остается непроясненным и требующим тщательного изучения ряд вопросов. Так, отсутствует собственно терапевтически-ориентированная теория алкогольной аутоагрессивности, а следовательно, и алгоритм соответствующего психотерапевтического вмешательства. Описания представленности и соотношения несуицидальных аутогрессивных форм в клинике алкоголизма эклектичны и противоречивы, как, впрочем, и само понимание феноменологии несуицидального аутоагрессивного акта.

Требует подробного изучения и роль алкоголизма как инструмента аутоагрессии. Большинство исследователей выделяют особый суицидогенный тип алкоголизма, например, с ранним началом, базальным серотониновым дефицитом и антисоциальным поведением (Cloninger et al., 1988; Buydens-Branchey et al., 1989), ассаультативный мужской алкоголизм (Berglund, Tunving, 1985) и женский мультиимпульсивный (Evans, Lacey, 1992), предлагают особые условия их наблюдения и диспансеризации, которые, несомненно, оправданны, если учесть повышенный риск фатального суицида в группе парасуицидентов. Но специфика суицидального поведения при алкоголизме состоит, в частности, в том, что большое число больных завершают летально первую попытку самоубийства, не выражая прежде антивитальных намерений (Mojestin, 1986; Nielsen et al., 1993). Поэтому если практикующий психиатр-нарколог обособляет лишь суицидоопасных пациентов в особую группу, то это приводит не только к признанию факта их плохой курабельности и стимуляции терапевтического нигилизма, но и к недооценке и недодиагностированию других больших групп пациентов, у которых аутоагрессивность представлена пока одним лишь фактом алкоголизации.

Прекращение алкоголизации (в том числе и терапевтически обусловленное) снижает риск повторной суицидальной попытки, однако наиболее распространенные методы лечения алкоголизма не только не затрагивают аутоагрессивной патогенетической основы алкоголизма, но и сами по себе становятся способом реализации психологической программы, направленной на получение увечья или приводящей к смерти.

Сердцевиной лечебных многих методик являются запрет выпивки под страхом смерти (эмоционально-стрессовая психотерапия, «кодирование», имплантация препарата «эспераль», метод аффективной контратрибуции – АКАТ) или формирование на фоне выпивки крайне неприятных психофизиологических ощущений (УРТ – условно-рефлекторная терапия алкоголизма, алкоголь-антабусные реакции, гипнотерапия). Однако эти методики «опосредованной психотерапии», [1] широкодоступные, легкие в применении, никоим образом не касаются хронических психических травм и аутоагрессивной мотивации алкоголизма. Зачастую они лишают человека адаптивного варианта поведения – алкоголизации, ничего не предоставляя взамен. В момент кризиса или стресса, когда активируется наиболее употребимый больными алкоголизмом выход через самоубийство, алкогольный эксцесс на фоне неснятого «кода» или имплантированного препарата может представлять вариант завуалированного, а иногда и вполне осознанного суицида. Вместе с «кодом» и запретом больному алкоголизмом – потенциальному самоубийце вручается средство достижения быстрой смерти, продолжительных страданий и шантажа родственников. Поэтому нам представляется важным разработка и широкое внедрение в наркологическую практику дополнительных терапевтических методов и подходов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных алкоголизмом, применяемых с учетом клинического полиморфизма аутодеструктивных форм поведения.

БА – больные алкоголизмом

ТА– трансакционный анализ

ААС – алкогольный абстинентный синдром

АП – аутоагрессивное поведение

ХА – хронический алкоголизм

Глава 1
Аутоагрессивность и иллюзия бессмертия

«Если нет бессмертия – то весь мир —

насмешка над человеком».

Ничто не имеет смысла перед бездной смерти. Только в собственной психике человек находит убежище перед небытием. Психика представляет ему уникальные возможности не верить в собственную физическую и духовную смерть – иллюзию бессмертия (Ламонт, 1984). Что стоит за фактом осознания смерти? Бессмысленность существования и самоубийство?

Многие авторы пытаются найти ответы на два вопроса, которые, по мнению суицидологов, смогут пролить свет на феномен самоуничтожения: «почему?» и «зачем?» Ответ на первый вопрос призван высветить причину суицида, на второй – что человек хотел сказать этим поступком… Все сходятся на том, что суицид противоестествен и требует превенции, а человек, совершивший его и выживший, должен быть подвергнут, следовательно, психотерапии. Трудно оспаривать этот взгляд, поскольку он соответствует тем силам в нашей психике, которые противостоят осознанию факта бессмысленности жизни перед лицом всепоглощающей идеи смерти. Это тем более противоестественно, что столкнувшийся с суицидом взрослый или ребенок становится как бы «помеченным» смертью – осведомленным о такой возможности и по статистике может вскоре ею воспользоваться (заразительность суицида или синдром Вертера).

Но что изменится в нашем понимании, если представить суицид как вполне естественное действие, как «простую форму» смерти?

Это не будет означать одобрения каждого следующего самоубийства, но позволит выявить несколько иной взгляд на психотерапию и превенцию самоубийств. Не «почему?» и «зачем?», а «что позволяло этому человеку жить так долго?» Что сломалось в психике, что превратило малозначимую причину («почему?») в существенную, почему близкие приобрели новое нерадостное знание о мире («зачем?»)?

Почему самоубийство может быть «простой формой» смерти?

Смерть имеет свой темп. Для большинства людей (медиков в том числе) этот темп смерти вполне очевиден и понятен в соматической сфере: от быстрых злокачественных форм болезней (острый лейкоз) до постепенного старческого маразма. В сфере психического имеется свой, менее очевидный темп смерти. Он определяется так называемой аутоагрессивностью, высшей точкой которой является самоубийство. Аутоагрессивностью называют намеренную (осознаваемую или неосознаваемую) активность, направленную на причинение себе вреда в физической и психической сферах (Агазаде, 1987, 1989). Аутоагрессивность пронизывает все сферы человеческой жизнедеятельности, являясь, по сути, полномочным представителем Ее Величества Смерти. К ее «клиническим» формам можно отнести выбор рискованных специальностей (летчик-истребитель, водолаз или гонщик), биопсихологические пристрастия – болезни зависимости (переедание, дипсо-нарко-химио-табако-мании), психологическую склонность к получению травм и увечий, постоянную вовлеченность в несчастные случаи (один пациент дважды оказывался в рейсовом автобусе, когда тот переворачивался во время движения), психологию жертвы – акцепцию насилия. Можно выделить мягкие и крайние формы аутодеструктивности. Первые – социально приемлемы (любые формы культурного пьянства), вторые – социально неодобряемые (выходка психопата и удар лезвием по собственному запястью), третьи – социально непонятны (суицид шизофреника или больного с депрессией), четвертые – социально неприемлемы (самоубийство психически и физически здорового человека).

Соматический темп смерти детерминируется генетическими программами (Roy, 1986), регулирующими продолжительность жизни вообще; психический темп также программируется психологически (например, жертвы сексуальных злоупотреблений в детстве не чувствуют ценности своего тела, как и дети родителей-самоубийц, рожденные жертвы неудавшегося аборта и др.). Существуют и биопсихологические программы, в соответствии с которыми разрушение тела «разрешается» и обосновывается генетически, например, при наследственной болезни Леха-Нихана или при наследственных формах эндогенных депрессий (особенно «аутодеструктивен» нарушенный обмен серотонина). Что следует из этого перечисления? Может быть, нет людей, рассчитанных на бессмертие, все люди получают аутодеструктивную программу, и все дело в пропорции смешения биологического и психологического. В одних случаях аутодеструктивные формы очевидны, например, при суициде, в других – завуалированы, «заморожены» во времени, как при старческом маразме. Самый низкий темп аутодеструктивности можно было бы назвать беспроблемной жизнью. Это «субклинический» темп. Никому и в голову не придет печалиться по только что обрезанному ногтю или удаленному коренному зубу; психологически в возрасте десяти лет мы помним о себе пятилетних гораздо детальнее и полнее, чем в возрасти тридцати лет. Возможно, самоубийство или самоистребление может быть естественным с точки зрения сверхвысокого темпа смерти, если исходить из того, что «целью всякой жизни является смерть» (Фрейд). В своих работах «Мы и смерть» и «По ту сторону принципа удовольствия» Зигмунд Фрейд утверждает, что природа психических влечений человека соответствует всеобщему эволюционному циклу «неживое – живое – неживое», и, «если мы примем как не допускающий оспорения факт, что все живущее вследствие внутренних причин, умирает, возвращаясь к неорганическому, то мы можем сказать: целью всякой жизни является смерть…» (Фрейд,1990, с. 405). [2]

Однако почему аутодеструктивность в большинстве случаев так неочевидна и стыдлива? Почему мы все не бросаемся с крутого обрыва, не топимся, не вешаемся и не стреляемся? Почему разрешаем себе роскошь дожить до старости и утопически счастливой смерти от «усталости жизни» (Мечников, 1988)? Почему идеи смерти не доминируют в нашем разуме и почему с каждой смертью знакомого или близкого человека мы находим в себе силы восстанавливаться и жить?

По-видимому, жизнь, чуть только закипая в смешении атомов, включает антидеструктивный паттерн. Этот паттерн может заключаться для животных и детей в неосознаваемости смерти. Взрослый выдерживает эту «травму осознавания», прибегая ко всевозможным обоснованиям нужности своей жизни для вечности. Еще сохраняется в его психике наивный Ребенок – носитель иллюзии бессмертия– важнейшего механизма выживания. Сохраняется и психобиологический поведенческий набор (выжить, чтобы зачать и позволить выжить родному существу), эквивалентный инстинкту самосохранения. Многим людям этого достает на долгие годы, но уже в зрелости, когда тело еще не поражено вирусом смерти, они начинают работать на вечность, работать на имитацию бессмертия – плазмического (рожают много детей – продолжателей рода), деятельностного (сажают леса и строят дома, которые «перестоят» своих создателей), исторического (пишут книги или довольствуются славой Герострата). В то же время существует еще один чисто человеческий, нравственный континуум. Смысл его: в моральной жизни сегодня обрести вечную жизнь. Моральный аспект во многом, если не во всем, соответствует религиозному аспекту (в том числе и неприятию самоубийства), где сам смысл моральной жизни (упорядоченной, нравственной жизни, противоположной животной, чисто биологической жизни) теряется, если отсутствует конечное райское вознаграждение. В сознании внешне нерелигиозных людей [которые, по мнению ряда психологов и философов, с готовностью станут верующими, чуть только получат необходимые доказательства (Джемс, 1992)] этическая суть всех великих религий трансформируются в общечеловеческие ценности или идеалы. Ценностный ореол в определенные периоды жизни соответствует аутодеструктивности в той пропорции, например, в которой отрезанный палец толстовского отца Сергия соответствует повреждению его моральной оболочки. Иными словами, ценностно-духовная аура служит механизмом выживания с необходимейшей выживанию надеждой на бессмертие. Духовный аспект выживания, будучи соотнесен с религией, в определенной мере обеспечивает высший, неподвластный человеческому сознанию смысл жизни. Наблюдая за поведением антилопы, еще можно допустить, что ей известен смысл стать обедом для льва, но, не будучи фантастом или сказочником, вряд ли кто допустит, что антилопе известен высший экологический смысл ее существования, смысл населенной саванны в ее целостности и красоте.

Согласно концепции трихономического строения человеческой личности, человек определяется носителем «соматического, психического и духовного» (рисунок 1). Каждая их этих составляющих может представить в распоряжения человека способы и основания для выживания.

Рис. 1. Диаграмма сфер выживания: А – соматическая оболочка; Б – психологическая оболочка; В – духовная оболочка

Соматическая сфера выживания представлена физическим телом человека, которое с рождения по мере роста и развития обеспечивает поступательное движение жизни и ощущение физического здоровья. Половые клетки обеспечивают так называемое «плазмическое» бессмертие – продолжение части физического себя в потомках. Факт существования физического тела определяет материальные границы личности и различные адаптивные и неадаптивные (невротические – «комплекс физической неполноценности», дисморфофобические и психотические дисморфоманические) феномены отождествления себя с физическим телом.

Психическая или психологическая сфера выживания в данном случае включает страх смерти, боязнь умирания (страх атрибутов умирания) и боязнь небытия. Собственно иллюзия психического бессмертия, существующая в детстве в виде инстинкта бессмертия, по мере взросления рационализируется и звучит следующим образом: «Несомненно, нельзя допустить, что инстинктивное чувство, испытываемое всеми нами, что мы рождены не для того, чтобы прожить незначительный промежуток времени, а потом исчезнуть навсегда, что это чувство может ничего не означать…» (Ламонт, 1984) – или: «Мы живем так, как будто не умрем, и не смущаемся смертью других. Может быть, это не самообман, а верное чувство?» (Зубов, 1992). Связаны с иллюзией бессмертия позитивная направленность нашего мышления (планирование будущего), неспособность представить собственную смерть: «…как только мы предпринимаем попытку вообразить ее, мы можем заметить, что на самом деле мы остаемся в живых в качестве зрителей…» (Фрейд, 1924), отсутствие эквивалентов определений смерти в человеческом языке (Моуди, 1998). Подобную направленность человеческого мышления отмечал еще Бенедикт Спиноза, утверждая, что свободный человек ни о чем так мало не думает, как о смерти, и его мудрость состоит в размышлении не о смерти, а о жизни (Спиноза, 1957, с. 576).

Не менее важный инструмент для выживания представляет сублиматорная человеческая активность, а именно то ощущение самоценности (в том числе и ценности своего тела), которое возникает в результате профессиональной, семейной и общественной деятельности. «Говорят, что жизнь терпима только тогда, если вложить в нее какое-нибудь разумное основание, какую-нибудь цель, оправдывающую все ее страдания, что человек, предоставленный самому себе, не имеет настоящей точки приложения для своей энергии (в том числе аутодеструктивной. – Д. Ш.). Если наше сознание обращено только на нас самих, то мы не можем отделаться от мысли, что в конечном счете все усилия пропадают в том «ничто», которое ожидает нас после смерти. Грядущее уничтожение ужасает нас. При таких условиях невозможно сохранить мужество жить дальше» (Дюркгейм, 1912).

Духовная или ценностная сфера выживания представляет систему духовных доказательств бессмертия, а также сводов и правил для его достижения. Важнейшим конструктом духовной сферы выживания является реинкарнационный менталитет, а именно система убеждений в том, что после смерти человек будет существовать в какой-либо иной (духовной, энергетической) форме либо будет вторично рожден. Реинкарнационный менталитет тесно связан с религиозностью; по словам Вильяма Джемса (1992), «для огромного большинства людей белой расы религия означает прежде всего бессмертие и, пожалуй, ничего больше. Бог есть создатель бессмертия» (Джемс,1992, с. 416). Идея Бога как «более ответственного Нечто», нежели человек (Судаков, 1966), позволяет человеку быть стабильным в контексте неодиночества и приобрести смысл индивидуального существования. Смысл существования в аспекте духовного бессмертия имеет истинную витальную ценность в процессе выполнения задачи, поставленной перед Человеком (Фромм, 1990).

В ряде случаев наличие «просто» реинкарнационного менталитета могло бы способствовать суициду как способу бегства в иную, более правильную и справедливую жизнь. [3] Однако необходимость моральной жизни, когда «деятельность души в этом мире определяет ее положение в мире грядущем» (См.: Гроф, Галифакс, 1995), служит существенным сдерживающим сознательную аутоагрессию фактором. Действительно, комфортное (райское) бессмертие является условием надлежащего выполнения морального императива «разумно вести себя таким образом, как будто нас безусловно ожидает иная жизнь и при вступлении в нее будет учтено моральное состояние, в соответствии с которым мы закончим нынешнюю» (Кант, 1980). Поэтому одним из основополагающих нравственных установлений явилось приравнивание самоубийства к греху, сравнение суицида с убийством существа, принадлежащего Богу. «Бог создал жизнь и лишь один он может взять ее» (Блаженный Августин. «Город Божий». Цит. по: Hillman, 1993). Можно предположить, что в различные возрастные периоды значимость систем выживания будет неодинаковой. На рисунке 2 мы попытались графически отобразить их соотношение у гипотетического человека в детстве, зрелом возрасте и старости.

Рис. 2. Системы выживания в зависимости от возраста

Основная сфера выживания детей – соматическая, она заключается в процессе динамически развивающейся живой материи, требующей непрерывного поступления пищи и кислорода. Психологические системы представлены страхом темноты (нерационализированным страхом одиночества и смерти) и инстинктом бессмертия, равном в этом возрасте инстинкту самосохранения. Моральные системы выражены наименее и представлены интериоризированными родительскими ценностями. Недостаточность защитной функции этих систем приводит к наиболее частым самоубийствам детей по так называемым «школьным причинам» (обида, боязнь наказания, неудовлетворительная оценка), когда определяющим суицидальным чувством становится чувство стыда. Соматические дестабилизирующие события редко приводят к завершенным суицидам. Вместе с тем хроническая болезнь, комплекс физической неполноценности, а также попытки избиений, сексуальные злоупотребления снижают как ощущение ценности своего тела, так и витальный потенциал, необходимый в зрелом возрасте, что приводит в конечном итоге к аутоагрессивным действиям.

В зрелом возрасте основная сфера выживания – психологическая. Самоубийства совершаются при крахе сублиматорных механизмов (профессиональной или семейной неудаче), творческом бессилии или в кризисные периоды жизни, связанные с переоценкой прожитого, одиночеством. Человек убеждается в конечности своего существования, бесперспективности сегодняшней своей деятельности по отношении к вечности, испытывает острое чувство одиночества, так называемое «обнаженное существование» или «голый ужас» (Бинсвангер, 1942). Нарушения в системе бессмертия могут наступать и хронически, когда в результате «несмертельных» видов аутоагрессии человек теряет ощущение ценности своего тела. Отсутствие или потеря страха смерти, особенно у людей, переживших критические ситуации (война, катастрофа) приводят к прямой аутоагрессии (фатальный суицид) либо косвенной (криминальное или рискованное поведение).

В старости иллюзия бессмертия особенно слаба. Однако моральная оболочка или система ценностей способствует выживанию стариков. Особенно опасными в связи с этим становятся ситуации смены кредо, взглядов или мировоззрения, т. е. своеобразного отнятия поддерживающих жизнь ценностей.

Что следует из приведенных рассуждений для понимания природы суицида и его превентивной психотерапии?

Во-первых, суицид может быть естественным исходом жизни, когда не срабатывают механизмы выживания, все сразу или некоторые в отдельности. В этой связи суицид может быть соматическим (в милицейских отчетах в этом случае отмечается, что суицидент долго жаловался на нестерпимые боли и часто обращался к врачам); суицид может быть психологическим (суицидент много пил, развелся с женой или был одинок); cуицид может быть ценностным (суицидент не знал, где взять денег на свадьбу сына и стыдился этого; суицидент проиграл в карты зарплату предприятия). Все указанные в скобках трудности – не значимы сами по себе как универсальные причины самоубийства и могут наблюдаться у огромного большинства людей, как и любые другие причины. У суицида нет причин, есть разрушенные основания жизни.

Признавая суицид естественным, мы тем самым психотерапевтически лишаем некоторые виды суицидов манипулятивного смысла. Если явление вполне естественно и очевидно, то вряд ли обидевшая мужа Катя будет сильно казнить себя, как на то рассчитывал муж. Не попробовать ли отомстить Кате каким-нибудь «живым» образом?

Во-вторых, основная работа по предупреждению самоубийств может быть основана на профилактическе, направленной на укрепление сфер выживания у попадающих в поле зрения врача потенциальных суицидентов. Поверхностные причины суицидов заложены в многообразии проявлений человеческой жизни и бороться с ними можно лишь в очень ограниченном объеме.

В-третьих, один из наиболее цельных и естественных для Homo moralis способов превенции смерти – это работа с ценностной оболочкой индивида. Подмечено, что идеи Бога и греха, совести и вины особенно целительны для человека, прикоснувшегося к ним в процессе своего ментального развития, может быть, когда психологические основания жизни исчерпаны. Это естественная линия духовного роста характерна для большинства людей, безотносительно к тому, водили ли родители их в детстве в церковь или нет. Возможности психотерапии здесь безграничны, в том числе психотерапии пастырским наставлением. «Цель психотерапии – исцеление души, цель же религии – спасение души… по своим результатам – не намеренно – она оказывает психогигиеническое, даже психотерапевтическое действие. Это происходит благодаря тому, что она дает человеку беспрецедентную возможность, которую он не в состоянии найти где-нибудь еще: возможность укрепиться… в абсолютном» (Франкл, 1990б).

Источники: https://dic.academic.ru/book.nsf/63496673/Аутоагрессия, суицид и алкоголизм, https://www.livelib.ru/book/101556/readpart-autoagressiya-suitsid-i-alkogolizm-di-shustov/~9, https://aldebaran.ru/author/shustov_dmitriyi/kniga_autoagressiya_suicid_i_alkogolizm/read/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *